Lacrimal
Canaliculitis
Chronic infection of the tear-drainage canaliculus — most often from Actinomyces concretions — presenting as a red, “pouting” punctum with one-sided discharge. Definitive cure is removal of the concretions by canaliculotomy and curettage.
¿Qué es la canaliculitis?
La canaliculitis es una infección crónica del canalículo — uno de los dos canales estrechos que transportan lágrimas desde los puntos (las pequeñas aberturas en la esquina interna de cada párpado) hacia el saco lacrimal. Aunque es poco común, es uno de los diagnósticos más frecuentemente pasados por alto en la práctica de oculoplastia: porque imita la conjuntivitis ordinaria, los pacientes a menudo reciben tratamiento para un persistente ojo rojo "de un solo lado" durante meses o incluso años antes de que se reconozca la verdadera causa.
Canaliculitis vs. dacriocistitis. Ambas causan ojo rojo, lagrimeo y descarga, pero la ubicación de la hinchazón las separa. La canaliculitis se centra en el punto y canalículo, por encima del tendón cantal medial. La dacriocistitis — infección del saco lacrimal — produce una prominencia sensible por debajo del tendón. Hacer esta distinción correcta cambia todo el plan de tratamiento.
Causas
La canaliculitis es más frecuentemente causada por Actinomyces israelii, una bacteria anaerobia filamentosa de crecimiento lento y grampositiva. Dentro del canalículo el organismo se agrega en firmes concreciones amarillentas (dacriolitios canaliculares, clásicamente descritos como "gránulos de azufre"). Estas concreciones son el motor de la enfermedad: protegen las bacterias de las lágrimas y gotas tópicas, razón por la cual la infección se mantiene latente y recae hasta que las concreciones se extirpen físicamente.
- Actinomyces israelii — el organismo clásico y más común; produce las concreciones características
- Otras bacterias — Staphylococcus, Streptococcus, Fusobacterium, Nocardia, y otros anaerobios
- Causas fúngicas — especies de Candida y Aspergillus, particularmente en casos de larga evolución
- Causas virales (herpes simple, herpes zóster) más típicamente causan cicatrización y estrechamiento del canalículo en lugar de formar concreciones
Un desencadenante común: tapones puntales y canaliculares. Los tapones e implantes intracanaliculares colocados para ojo seco — y los stents lacrimales retenidos — son una causa bien reconocida de canaliculitis, porque crean una superficie de cuerpo extraño para que las bacterias colonicen. Cualquier paciente con un tapón que desarrolle ojo cronicamente rojo y con descarga debe ser evaluado para canaliculitis. La condición también se observa más frecuentemente en adultos de mediana edad y mayores, y algo más frecuentemente en mujeres.
Síntomas y signos
La presentación clásica es una tríada de lagrimeo crónico de un solo lado, descarga e hinchazón y enrojecimiento del punto. El signo único más útil es el "punto evertido" — un punto dilatado, eritematoso y evertido que parece empujado abierto por el material dentro del canalículo.
- Lagrimeo crónico unilateral (epífora) y descarga mucopurulenta que no se resuelven con repetidos cursos de gotas antibióticas
- Un punto rojo, sensible e hinchado y una plenitud firme a lo largo del canalículo hacia la esquina interna del ojo
- Expresión de material espeso, granular o arenoso (las concreciones) cuando se aplica presión sobre el canalículo — un hallazgo casi diagnóstico
- Una conjuntivitis folicular secundaria en el lado afectado, lo que explica por qué la condición se confunde tan frecuentemente con conjuntivitis recurrente o "refractaria"
- Molestia leve en lugar del dolor severo típico de la dacriocistitis aguda
Diagnóstico
La canaliculitis es un diagnóstico clínico. La combinación de un punto evertido, hinchazón canalicular localizada y concreciones expresables es muy específica. La presión suave sobre el canalículo que produce descarga granular esencialmente lo confirma con la lámpara de hendidura.
- Expresión y cultivo: el material expresado se envía para tinción de Gram y cultivos aerobios, anaerobios y fúngicos; los gránulos de azufre y filamentos filamentosos grampositivos ramificados apoyan Actinomyces
- Sondaje e irrigación: a diferencia de la obstrucción del conducto nasolacrimal, el sistema de drenaje usualmente es permeable — lo que ayuda a distinguir la canaliculitis de un conducto lacrimal bloqueado
- Imágenes raramente son necesarias; el ultrasonido de alta resolución o la TC pueden usarse en casos atípicos o recurrentes para confirmar concreciones o excluir una masa
Tratamiento
El principio guía es simple: las concreciones deben extirparse físicamente. Las gotas antibióticas solas — el tratamiento inicial más común — usualmente fallan, porque el medicamento no puede penetrar las concreciones que albergan las bacterias. La cura definitiva viene de limpiar el canalículo.
Medidas conservadoras
Las compresas tibias, el masaje canalicular para expresar material, y los antibióticos tópicos o irrigados (la penicilina G es altamente efectiva contra Actinomyces) pueden mejorar temporalmente los síntomas y son útiles coadyuvantes, pero raramente curan la enfermedad por sí solos.
Canaliculotomía con legrado — el tratamiento definitivo
El tratamiento más efectivo y con menor tasa de recurrencia es una canaliculotomía: una pequeña incisión lineal hecha a lo largo de la superficie conjuntival (interna) del canalículo para abrirlo, seguida de un exhaustivo legrado para extirpar cada concreción. El canalículo se irriga entonces con solución antibiótica. Realizada a través de la superficie posterior del párpado, no deja cicatriz externa visible.
- Opciones que preservan el punto — puntoplatia de un corte con legrado, expresión retrógrada, o extirpación endoscópica — se proponen preservar el punto natural y reducir la posibilidad de lagrimeo posterior, pero conllevan una tasa de recurrencia algo mayor si las concreciones se dejan atrás
- Preservación canalicular: siempre que sea posible el cirujano protege el revestimiento del canalículo durante el legrado; la técnica meticulosa reduce el riesgo de cicatrización y estenosis postoperatoria
- Después de la cirugía: se administra un curso corto de antibióticos tópicos (y a veces orales); la resolución completa después de la extirpación exhaustiva de concreciones es la regla
La preocupación principal a largo plazo es la cicatrización o estrechamiento canalicular (estenosis) después de la cirugía, que por sí mismo puede causar lagrimeo. La técnica cuidadosa que preserva el canalículo — y, en casos seleccionados, el stenting temporal — minimizan este riesgo. El pronóstico es excelente una vez que las concreciones se extirpan completamente.
La canaliculitis es parte de un grupo más grande de problemas de drenaje lacrimal. Para la infección relacionada del saco lacrimal y para reparación de laceración canalicular, vea Infecciones del saco lacrimal y trauma lacrimal; para conductos lacrimales bloqueados y cirugía DCR, vea Conducto lacrimal bloqueado y DCR; y para la imagen más amplia de infección periocular, vea la descripción general de Infecciones.
Preguntas Frecuentes
- ¿Qué es la canaliculitis?
- La canaliculitis es una infección crónica del canalículo, el pequeño canal que drena las lágrimas desde el puntum (la abertura en la esquina interna del párpado) hacia el saco lagrimal. Generalmente es causada por bacterias Actinomyces, que forman concreciones firmes dentro del canal.
- ¿Por qué la canaliculitis se diagnostica mal tan a menudo?
- Debido a que produce un ojo rojo, lagrimoso y con descarga en un lado, la canaliculitis frecuentemente se confunde con conjuntivitis ordinaria o recurrente y se trata con gotas antibióticas durante meses. La clave está en un puntum rojo, inflamado y que se "asoma", así como material que puede expresarse desde el canalículo — hallazgos que indican canaliculitis en lugar de simple conjuntivitis.
- ¿Cómo se trata la canaliculitis?
- Las concreciones que provocan la infección deben removerse físicamente. Las gotas antibióticas solas generalmente no funcionan. El tratamiento más efectivo es una canaliculotomía — una pequeña incisión en la superficie interna del párpado para abrir el canalículo — seguida de legrado para eliminar todas las concreciones e irrigación antibiótica.
- ¿Volverá la canaliculitis después del tratamiento?
- La recurrencia es poco común una vez que todas las concreciones se han removido completamente. La canaliculotomía con legrado tiene la tasa de recurrencia más baja. La consideración principal a largo plazo es evitar la cicatrización del canalículo, lo que la técnica quirúrgica cuidadosa minimiza.