Blocked Tear Duct & DCR Surgery

Cuando las lágrimas no pueden drenar, se desbordan hacia la mejilla y el saco lacrimal puede convertirse en un reservorio de infección. La obstrucción del conducto nasolacrimal es la causa más común, y la solución definitiva es la cirugía para restaurar el drenaje. La animación a continuación explica el sondaje, la intubación y la dacriocistorrinostomía (DCR).

Obstrucción Adquirida del Conducto Nasolacrimal

La NLDO adquirida se divide en primaria (PANDO — idiopática, inflamatoria/fibrótica) y secundaria (SALDO — una causa específica identificable).

PANDO Primaria

PANDO es la NLDO adquirida más común en adultos, afectando predominantemente a mujeres de mediana edad y ancianas. La fibrosis progresiva y la pérdida epitelial estrechan el conducto nasolacrimal, probablemente relacionado con los niveles reducidos de estrógeno que afectan la mucosa nasolacrimal (análogo a la osteoporosis). Las dimensiones del conducto óseo son mediblemente más pequeñas en las mujeres afectadas.

SALDO Secundaria — Causas

• Infecciosa: Actinomicetos, Propionibacterium (causan dacrilitos/cálculos), virus del herpes simple (cicatrización canalicular), fúngica (Aspergillus, Candida)
• Inflamatoria: Granulomatosis de Wegener, sarcoidosis, pénfigo cicatricial, enfermedad inflamatoria intestinal
• Neoplásica: Tumores del saco lacrimal (generalmente se presentan con epífora hemorrágica), tumores nasales o sinusales que se extienden al conducto
• Traumática / Iatrogénica: Cirugía nasal, sondaje excesivamente agresivo, fracturas faciales, cirugía de descompresión orbitaria
• Medicamentos: Gotas tópicas antiglaucoma (especialmente epinefrina e idoxuridina), quimioterapia sistémica con docetaxel o 5-FU causando fibrosis canalicular
• Mecánica: Dacrilitos (concreciones calcificadas), rinolitos, mucoceles que comprimen el conducto desde el exterior

Tratamiento Quirúrgico

El objetivo de la cirugía lacrimal es restaurar o crear una vía funcional de drenaje de lágrimas desde el saco lacrimal hacia la cavidad nasal. El abordaje depende del sitio y la extensión de la obstrucción, la cirugía previa y la anatomía nasal.

1. Sondaje e Irrigación

• Primera línea para NLDO congénita después del manejo conservador fallido
• Sonda lacrimal introducida a través del punto lacrimal hacia el conducto nasolacrimal bajo anestesia tópica o general
• Tasa de éxito: ≈ 90% en lactantes menores de 12 meses; disminuye con la edad
• A menudo se combina con intubación de silicona para prevenir la re-estenosis

2. Dacrioplastia con Balón

• Catéter de balón desinflado (LacriCATH®) insertado en el conducto nasolacrimal; inflado a aproximadamente 8 atmósferas durante 90 segundos en dos posiciones dentro del conducto
• Alternativa a la intubación para NLDO congénita refractaria y algunos casos adultos de estenosis funcional
• Cicatrización mínima; realizado bajo anestesia general

3. DCR Endoscópica (Dacriocistorrinostomía)

La DCR endoscópica es el abordaje preferido para NLDO adquirida en adultos, dacriocistitis crónica y sondaje fallido con intubación en niños. Se crea una nueva ventana ósea entre el saco lacrimal y la cavidad nasal bajo visualización endoscópica directa, omitiendo completamente el conducto nasolacrimal bloqueado.

Procedimiento Paso a Paso

1. Anestesia: Anestesia general (estándar) o anestesia local con sedación intravenosa. Se aplican vasoconstrictores tópicos intranasales
2. Acceso nasal: Endoscopio introducido a través de la narina; cornete medio reflejado para exponer la pared nasal lateral adyacente al hueso lacrimal
3. Identificación del saco lacrimal: Sonda fina introducida a través del punto lacrimal que transila el saco a través de la mucosa nasal para localización precisa
4. Creación del ostium óseo: Mucosa nasal elevada; hueso lacrimal y maxila anterior removidos con instrumentación motorizada (microdesbridador y pinza de Kerrison) para crear una apertura ósea de 10–12 mm en el saco lacrimal
5. Colgajo mucoso: Mucosa nasal moldeada en colgajos para recubrir la nueva anastomosis y promover la cicatrización primaria
6. Marsupalización del saco: Saco lacrimal abierto y aproximado a la mucosa nasal para crear una rinostomía epitelizada amplia
7. Stent de silicona: Tubo de silicona bicanalicular enhebrado desde cada punto lacrimal a través de la rinostomía y recuperado nasalmente; removido en la clínica aproximadamente a los 3 meses
8. Cierre: Empaque nasal absorbible; sin incisión cutánea; sin cicatriz externa

Recuperación

• Procedimiento ambulatorio el mismo día; regresa a casa el mismo día
• Antibióticos orales, gotas oftálmicas antibióticas y aerosoles nasales con solución salina durante 2 semanas
• Evitar sonarse la nariz durante 2 semanas; esperar ligero flujo nasal hemorrágico durante varios días
• Tasa de éxito: 85–95% de resolución del lagrimeo

4. DCR Externa

• Incisión en el canto medial; acceso directo al saco lacrimal y conducto nasolacrimal
• Preferida cuando la anatomía intranasal (tumores, desviación severa, cirugía sinusal previa) impide un abordaje endoscópico, o cuando se necesita biopsia del saco lacrimal para sospecha de tumor
• Tasa de éxito comparable a DCR endoscópica; la pequeña cicatriz externa se oculta en el surco nasofacial y rara vez es notable
• Stent de silicona colocado y removido a los 3 meses

5. CDCR / Tubo de Jones

Cuando el sistema canalicular está demasiado cicatrizado o ausente para usar (estenosis canalicular severa, trauma canalicular, múltiples DCR fallidas), se implanta un tubo de Jones (tubo de derivación de vidrio Pyrex) para crear un canal directo desde la esquina interna del ojo hacia la cavidad nasal.

• El tubo omite todo el sistema canalicular y del saco
• Implante permanente; requiere seguimiento a largo plazo para monitorear la posición y permeabilidad del tubo
• Los tubos pueden requerir ajuste o reemplazo con el tiempo
• Los pacientes deben poder ocluir el tubo con el dedo para sonarse la nariz